头痛是困扰人群健康的一项重要症状，长期头痛的患者难以离开药物，然而不规范的用药也将导致药物过度使用性头痛（MOH）的发生。对于这种棘手的头痛，有哪些防治办法？这篇文章将介绍一些小技巧，助您合理用药。
哪些患者更可能发生MOH？
不同研究报道的MOH发病率不尽相同，总体而言，人群总体发病率在0.5%～2.6%之间。相比之下，女性患者较男性更多，吸烟和缺乏运动会使MOH的风险翻倍。
慢性头痛患者中的发病率显著更高。其他类型的疼痛合并症，包括慢性肌肉骨骼疾病和胃肠道疾病，同样增加了MOH的风险，这提示预先存在疼痛的患者更易患上MOH。MOH的发生还与精神科合并症相关，如抑郁症和焦虑症。
大约80%的MOH患者原发的头痛疾病是偏头痛，其次是紧张型头痛和创伤性头痛，基线时头痛发生率高的患者MOH的风险也更高。目前人们认为，所有的止痛药都有造成MOH的潜力。非处方类镇痛药是最容易过度使用的，不过这并不意味着这些药更容易引起MOH。
如何诊断MOH？
经过国际头痛学会专家的协商，MOH的诊断标准被收入国际头痛分类第三版（ICHD-3），共包含3项主要诊断标准：
?A.患者之前曾患原发性头痛，目前每个月存在头痛症状≥15天；
?B.定期使用一种或多种用于急性和/或对症治疗头痛的药物，超过3个月；
（每月麦角碱、曲普坦、阿片类药物或复方止痛药或任意急性药物混合使用≥10天，单一成分止痛药使用≥15天）
?C.不符合ICHD-3的其他诊断。
头痛的具体特征对于诊断原发头痛疾病很重要，但对于MOH的诊断，最重要的参数是头痛天数。对于标准B中“过度使用”的问题，重点是用药日数超过3个月，而不是根据剂量进行评估的。至于排除其他头痛诊断，则需要仔细的病史、体格检查和辅助检查。
对于疑为MOH的患者，问诊时要详细了解患者的用药情况。需要注意，如果一些患者自己认为自己用药“过度”时，有可能不会说出实情，但也应询问患者日常服用的止痛药都有什么。根据新的诊断标准，不需要让患者尝试药物戒断以进一步确定头痛病因。
此外，患者被确诊的头痛障碍可能多于一种。例如，患者可能被诊断为慢性偏头痛，而当有相关的药物过度使用情况时，MOH的诊断同样适用。对于许多人来说，由于关节炎、腰痛等问题日常使用止痛药物不会导致头痛。但如果患者此前患有头痛，并且频繁使用止痛药物，近期发展为慢性头痛，则必须针对MOH的可能进行评估。
如果患者确定为MOH，则增加止痛药物也是无济于事的。相反，这是一种无论药物治疗还是非药物治疗均很难治的慢性头痛。
防治MOH，有哪些实用措施？
MOH的治疗目标是将过度使用的急性期药物消除或尽量减少，并降低头痛发作的频率和严重程度。一旦成功消除了药物使用过度的情况，则应当以维持并防止复发为主要目标。为此，需要进行必要的非药物干预，并及时撤除导致头痛的药物，同时调整急性期治疗的方式。
非药物干预非药物治疗策略主要包括患者教育、生活方式管理和避免触发因素。首先要教育患者了解过量摄入头痛急性期治疗药物与MOH之间的关系，一些患者可能对于过量用药会导致头痛这一事实感到惊讶。对于一些患者，偏头痛从低频发作到高频发作，到慢性偏头痛，再到MOH，是疾病的自然进程，然而绝大多数患者头痛发作次数的增加是可以避免的。
改变药物过度使用的模式需要对患者的行为和用药进行综合干预，为此可以让患者使用头痛日记来记录发作频率、严重程度、触发因素等。此外，认知行为治疗等同样有助于改善患者的头痛，生活习惯上，减少头痛的恶化因素，包括保证睡眠卫生、戒烟、运动等也是有帮助的。
撤除过度用药撤药的目标不仅仅是为了解除药物引起的头痛，同时也是为了提高患者对急性和预防性治疗的反应性。虽然目前没有比较突然停药和逐渐停药效果的研究，不过通常还是选择突然停药，然而根据药物及患者的情况，也不可一概而论。
在头痛治疗和MOH撤药治疗过程中，以下原则可供参考：
?1.在头痛治疗过程中尽早开始非药物和行为干预。另外，随着预防性药物开始发挥作用，患者也会因为头痛更容易控制，从而减少急性治疗药物的使用。
?2.基于药物，剂量和患者对剂量减少的反应，调整过度使用药物的停药过程，阿片类、巴比妥类和苯二氮?类药物在长期用药后停药可产生戒断症状，因此建议缓慢停药。
?3.对于大多数患者，需要准备一种急性治疗方案来替代此前过度使用的药物，通常基于过度使用药物的类别来选择。急性治疗方案中，最有效的药物类别是曲坦类、非甾体抗炎药（NSAID）、双氢麦角胺。在一些患者中，多巴胺拮抗剂可能有一定作用，尽管这类药物通常作为辅助药物使用。
?4.确保患者不要过度使用急性治疗方案，在此期间，患者的急性治疗需要控制在每周2天以下的用药频率。
?5.一小部分患者需要桥接治疗，以减少撤药初严重头痛的发作时间，可选用药包括长效NSAID、曲坦类和皮质类固醇激素。具体选择需要根据患者此前过度使用的药物类型，例如，如果过度使用药物是布他比妥、对乙酰氨基酚、咖啡因的组合，那么曲坦类可作为急性治疗的替代，NSAID或类固醇则用作桥接治疗。
停止使用头痛急性治疗的药物可导致恶心、呕吐、低血压、心动过速、睡眠障碍、焦虑、头痛恶化和反弹性头痛，这些症状通常持续2至10天，但也可以长达4周。此时进一步摄入此前过度使用的药物通常可以缓解戒断症状，但这也可能导致无法成功解除MOH的症状。
由于门诊治疗相对比较经济，且和住院治疗同样有效，因此可作为首选。长期使用过量阿片类或巴比妥类药物，以及重度抑郁症或躯体障碍患者的复发风险可能更高，应优先选择住院治疗。目前没有标准化的治疗方案，可采用补液、镇静剂、精神安定药、类固醇激素等，在发生严重反弹性头痛时给予镇痛治疗。
重新开始MOH的预防成功撤药后，最主要的问题便是防止MOH复发。事实上，MOH患者的复发率在1年随访内约为20%～40%，长期随访中可达40%～60%。复发的风险因素可包括头痛频率、MOH前偏头痛持续时间长、药物滥用时间长、撤药治疗后再次使用致病药物等。
过去的几年内，有研究聚焦于肉毒杆菌毒素A用于慢性偏头痛伴MOH患者的效果，使用剂量包括U和U，为该药的疗效和安全性提供了更多证据。这两种剂量均有效且安全，相比之下高剂量表现更优秀。在引入肉毒杆菌毒素A之前，托吡酯也用于慢性偏头痛和MOH的预防，然而25%的患者由于不良反应而停药。
小结
头痛是一种严重的公共卫生问题，MOH更是其中的棘手问题。不过，这种慢性疼痛疾病是可以预防和治疗的。临床上应给予MOH足够的重视，注意识别、及时调整患者的用药；同时要加强对患者的用药教育，从而减少MOH的发生。
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