第天
培恩青年疼痛医生学习之
《临床诊疗指南》
疼痛学分册
上一本书《疼痛诊疗学》已经讲完了,我们开始一本新的书——《临床诊疗指南》疼痛学分册。关于这本书我们筛选略过了与《疼痛诊疗学》重复的部分,从第二章开始我们的学习。
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第九章癌痛
第七节小儿癌痛的诊断和治疗
概述
疼痛是小儿癌症发生、发展、诊断、治疗等过程中最常见的症状之一,也是患儿产生惊慌恐惧的最主要原因,因此,儿童癌症镇痛比成年人显得更为重要。
传统观点往往把疾病的治愈性治疗和临终姑息性治疗分隔开,实际上应该将原发病的治疗和癌痛的治疗作为一个连续过程对待,从而使临床医生更加重视小儿癌痛的治疗。
在儿童癌症治疗中,化疗、放疗和手术仍是目前采用的常规治疗方法。这些方法对于儿童来说是一个非常艰难的过程,有的化疗需要一年或更长时间。
而疼痛又是伴随患儿诊断、治疗整个的过程最大痛苦,由此引起的恐惧和焦虑,使得患儿与其家长宁愿选择治愈性低、痛苦小的疗法,也不愿意选择处于临床实验阶段的新方法。因此,小儿癌痛治疗过程应包括从诊断检查、治疗到临终关怀整个过程。
1.许多儿童在初诊时就伴随与肿瘤相关的疼痛,MISER调查发现62%的儿童在第一次就诊时诉说疼痛,并且已经超过2个月。
2.与小儿肿瘤相关的疼痛包括骨骼、内脏、软组织和神经的疼痛。
3.骨骼疼痛往往是肉瘤引起的骨膜刺激症状或白血病及其他恶性肿瘤在骨髓腔增生造成髓腔填塞压力增加的结果。
4.白血病、淋巴瘤、成神经细胞瘤、肝脏胚母细胞瘤在腹腔内生长,尤其在肝脏和脾脏,引起被膜刺激症状而产生疼痛。
5.肾脏胚胎瘤一般是无症状包块,但是,巨大肿块可引起肋腹部的胀疼。
6.脑瘤儿童头痛最常见,但同时多伴有神经症状。
7.脊髓肿瘤早期多表现为背部和项部疼痛,到晚期可出现脊髓受压症状。
诊断要点
1.小儿原因不明的疼痛,持续时间较长,是诊断的重要依据。
2.疼痛部位的压痛、肿块是主要的体征。
3.根据疼痛的部位,B超、CT扫描多能发现病变,必要时进行磁共振检查。
4.骨痛的小儿要进行血液学检查,以除外白血病、淋巴瘤等。
治疗方案及原则
小儿癌痛的治疗要针对儿童的特殊发育水平、适应特征、医学心理条件、治疗过程的特殊性,可采取相应的镇痛措施,通过药物和非药物方法相结合可以达到很好镇痛目的。
(一)临床操作性疼痛的治疗
随着诊断和治疗技术的进展,与诊断和治疗相关的疼痛有时超过了肿瘤本身所带来的疼痛。主要包括手术后的疼痛和与操作有关的疼痛如针刺、骨穿、腰穿、中心静脉穿刺等。医生在整个操作过程中应取得儿童的信任,使儿童感到安全,被关心。
针刺是癌症患儿痛苦的一个主要原因,许多长期存活的癌症患者回忆说针刺是其癌症治疗过程中最痛苦的经历。一般包括静脉穿刺、静脉套管置人、腰穿、骨髓抽吸、活检和中心静脉穿刺。其他过程包括放疗,虽说每步都没有疼痛但经历却是痛苦的,经常需要镇静或基础麻醉以加强合作和保持体位的固定。
对许多既往健康的儿童来说,初步的诊断和针刺治疗过程可能是第一次集中的医疗治疗经历。初始诊断和治疗所带来的疼痛以及痛苦是印象最深刻的。在针刺以前需对儿童进行充分的准备以减少其害怕和焦虑,这种准备涉及到家长去洞察儿童的适应特征,向其解释诊断治疗自然过程以取得患儿的支持。
与年龄相适宜的解释应考虑到儿童的特殊经历和适应特征:
①充分做好与年龄相适宜的解释工作。
②减少不必要的过程尤其是重复穿刺。
③家长要支持孩子并成为孩子的同盟者。
④要尽量在治疗间进行操作减少病房的操作,这样会使儿童觉得自己的病房很安全。
⑤事先要准备好所有的设备和物品,尽可能缩短操作时间。
⑥操作要熟练、轻柔,减少痛苦时间。
⑦特殊情况要在麻醉监护下进行操作。
治疗临床操作性疼痛的方法包括非药物镇痛疗法和药物镇痛疗法。
1.非药物镇痛疗法
非药物疗法一般采用一些特殊心理学方法用来镇痛和减轻痛苦过程,包括催眠术、放松训练、意念引导等利用心理学的方法控制癌症患儿的痛苦,其应用有广泛的文献支持。
应该尽可能地将这些方法教给癌症患儿,其特点是:
(1)非常的安全。
(2)可以培养儿童控制意识和自信心。
(3)这些技能容易推广普及。
(4)面对一些新情况儿童能够随时应付。
(5)尽管对所有的疼痛都可以应用,但不可能是什么时候都适用。
(6)催眠术是一种技能,一旦学会了走到那里都可以应用。
(7)催眠术对中重度疼痛不能够充分控制。
(8)一些儿童因精神创伤太重、生长发育的原因或认识上的限制而不能使用催眠术。
2.药物镇痛疗法
根据不同的操作,疼痛的强度和性质,使用局麻药、镇静药和全麻药物可以达到良好的临床效果。
(1)局麻麻醉:皮肤镇痛可以通过局麻药物或几种局麻药的复合应用来完成镇痛,包括利多卡因和丙胺卡因混合物,丁卡因凝胶和利多卡因电离子透人疗法。丙胺卡因贴片或乳膏贴敷都是非常有效的,已经被广泛应用。
(2)局部麻药浸润能减少深部针刺的疼痛。丙胺卡因和丁卡因的局部麻醉能减少针刺的不适。利多卡因和其他的局麻药配制为酸性液,可以增加其稳定性和延长保存期。用碳酸氢钠配置成碱化局麻药可增强其浸润速度和深度,使镇痛效果更完善。
(3)镇静和全身麻醉:对于一些时间长、创伤大、操作复杂而儿童协作能力差或不协作的情况,则必须采取“有意识”镇静或全身麻醉。“有意识”镇静是指给予抗焦虑药和镇痛药使儿童安静舒适,但能对刺激做出反应并保持气道反射存在和良好的通气。这里“有意识”镇静不是全麻,此种状态下不允许对事件完全缺失反应。
“有意识”镇静和全身麻醉必须是在一定的条件下实施,一般应注意以下几点:
1)操作人员必须有一定的应用麻醉和镇静药物的经验。注意药物剂量的个体差异,应常规备有拮抗药,特别是纳洛酮和氟马西尼。
2)患儿应充分禁食水,减少误吸危险。
3)必须备有氧气、吸引器、面罩和通气设备,整个过程要有氧饱和度检测氧合情况。
4)专人观察意识水平和通气情况
5)高危患者和操作广泛的要由专业儿科麻醉医师实施。
氯胺酮能产生极好的镇痛以及在绝大多数儿童能保持呼吸稳定。偶尔会出现长时间的镇静、思维混乱和幻觉,尽管一般情况下呼吸容易维持,使用氯胺酮必须具备气道管理能力。
异丙酚(丙泊酚)很受欢迎,因为其起效快、苏醒快、苏醒质量高并有抗呕吐效应。
(二)肿瘤治疗过程中的镇痛
1.手术后疼痛
所有的患儿和家长对手术都有焦虑和恐惧心理,一般情况下需要加大麻醉前用药剂量,麻醉前提前应用镇静药可以防止术前等待期间的不愉快和痛苦场景。咪唑安定作为小儿术前用药非常适合。对阿片药受的儿童,特别是应用以笑气一阿片样物质一肌松药为基本麻醉药的麻醉方法时,而需要增大阿片类药物的用量,否则,在麻醉期间意识存在将有很大的危险。
术后硬膜外自控镇痛(PCEA)的用药配伍为局麻药复合阿片类药物或其他镇痛药如曲马多,设定合理的给药模式和适当的给药剂量,可以达到完全无痛。如果手术部位不适合PCEA,可以实行静脉自控镇痛。局麻药的最大剂量应以体重为基础进行计算,而硬膜外阿片药物的剂量应据临床效果来定。
2.黏膜炎
癌症的放疗和化疗干扰口腔黏膜和胃肠道黏膜上皮细胞的分裂,而黏膜的损坏和细胞的死亡降低抵抗力,产生疼痛和炎症如黏膜炎,其范围和严重程度可以不同。
局部的治疗包括:苯海拉明、高岭土悬浮液、碳酸氢钠、过氧化氢、硫糖铝、克霉唑、制霉菌素、利多卡因和丁卡因贴膏。如果使用了局部疗法仍然疼痛时,应该使用阿片制剂。骨髓移植术后的黏膜炎比常规化疗后的黏膜炎要强烈和顽固得多。骨髓移植后的黏膜炎有延续性,在口腔护理和吞咽时明显加剧。
患者自控镇痛(PCA)的镇痛泵被广泛应用于临床。骨髓移植后患黏膜炎的儿童应用PCA安全有效。PCA吗啡用量小,镇静轻,不良反应少,与工作人员控制组相比可达到同等效果。
3.移植物抗宿主疾病的镇痛
骨髓移植后供体的免疫细胞攻击宿主组织产生多器官炎症被我们称为移植物抗宿主疾病。腹部疼痛和肢体疼痛最常见。腹部疼痛主要由肝脏和肠道的炎症以及静脉阻塞造成,尽管在骨髓移植时提前采用了抗T细胞疗法,依然发生,是疼痛的一个常见原因,常规采用阿片制剂来治疗。
4.感染
癌症和艾滋病患儿的急性带状疱疹疼痛有时非常剧烈,阿片的合理用法是按需给药,带状疱疹感染产生的后遗症性神经痛儿童少于成人,只有一小部分儿童有严重的烧灼痛、片状枪击痛和皮肤的高敏状态持续数年。疱疹后神经痛的疗法和成人一致,包括三环类抗抑郁药、抗惊厥药、局部的和系统使用局麻药、阿片制剂等。
5.术后的神经性疼痛镇痛
儿童在癌症手术后有神经痛的症状和体征,就应该及早应用三环类抗抑郁药和抗惊厥药,这种方法适用于大部分病例,需要应用数周至数月。去甲替林每晚0.1~0.2mg/kg,每隔数日增加剂量直到缓解或出现了副反应或抗抑郁症状取得成功,经常在早上需加一个小剂量。
加巴喷丁用于神经性疼痛治疗,取得了肯定效果,其疗效好安全性高,部分儿童会出现头痛、镇静、腹部不适以及行为障碍。
6.抗肿瘤剂引起的疼痛
可用阿片、三环类抗抑郁药和抗惊厥药治疗。还没有充分的资料支持使用好的药物种类进行化疗可减轻副作用。一些实验性的抗癌疗法产生了外周感觉神经的严重疼痛,加巴喷丁可缓解这种疼痛。
(三)长期生存的癌症患儿慢性疼痛的治疗
小部分患者长期生存,在综合治疗的同时,每天口服一个基础剂量的阿片镇痛药可以达到完善镇痛。
(四)肿瘤发展过程中的镇痛
对于广泛扩散且没有治愈可能的肿瘤,放疗和化疗仍可通过减小肿瘤而缓解部分疼痛,世界卫生组织对成人癌症的阶梯疗法在许多时候对儿童一样适用。非阿片类和阿片类药仍是目前的常规用药。
1.非阿片类药物(第一阶梯)
在儿童癌痛中对乙酰氨基酚是最常用的非阿片类镇痛药之一,特别是它没有非甾体类抗炎药和阿司匹林的抗血小板作用及胃肠道反应。口服剂量10~15mg/kg,4小时一次,儿童日最大剂量60mg/(kg.d),婴儿日最大剂量90mg/(kg.d)。
2.弱阿片类药物(第二阶)
可待因在儿童癌痛中被广泛应用,其剂量很少超过2mg/kg。推荐小儿口服剂量0.5mg/kg,4小时一次。
3.强阿片药物(第三阶)吗啡。
阿片类药物应用于小儿癌痛,应遵循以下原则:
(1)首选使用口服途径,尽量避免固定剂量肌注治疗,因为小儿害怕打针。
(2)用量要足以保持患者舒适,镇痛完善,及时追加,防止疼痛反复和波动。
(3)用药剂量正确的标准是用药后疼痛缓解,患儿焦躁不安情况缓解。六个月以内的儿童首次剂量必须减少,并且按体重计算。
(4)迅速治疗阿片的副作用,优先治疗便秘,注意非常幼小的儿童不会向你诉说副作用。
(5)如果一种阿片药物副作用非常明显,要及时更换其他阿片药物。
对中重度疼痛,吗啡是应用最广泛的强阿片药,在大多数情况下是首选药物。口服吗啡片初始剂量是0.3mg/kg,4小时一次。
4.阿片给药途径的选择
(1)有些晚期癌症患儿拒绝口服药物,或者因恶心、梗阻、吞咽疼痛、反射迟钝而不能口服药物,则必须静脉或其他途径给药。静脉给药起效快,生物利用率完全。微量泵输注泵已广泛适用于保留中心静脉导管无须重复静脉穿刺置管的病儿,可以保持一个稳定的血药浓度,达到镇痛平稳。
(2)连续皮下输注对于静脉通道不好建立的患儿,是肠胃外给药的一个很实用的技术。一个小导管或蝴蝶针置于胸部、腹部或大腿部的皮下,根据需要每3~7天变换一下位置。尽管快速输注已有应用,但是,高浓缩药物一般的输注速度不超过1~3ml/h。吗啡和氢吗啡酮常用,能很好耐受。
(3)美散痛(美沙酮)禁止皮下给药,因为它可以产生局部刺激和皮肤坏死。
(4)在输注液中混合小剂量的利多卡因能使注药时的疼痛减轻,利多卡因的速度不能超过1.5mg/(kg.h)。
5.椎管内镇痛
对于年龄在6岁以上的儿童应用术后硬膜外镇痛,应该是可行的,但在使用时要高度警惕。要充分考虑适应证、操作人员的技术和经验、用药的个体化、并发症的应对措施,以及患儿和家长的希望。
(1)首先优化使用非药物方法、阿片和辅助疗法。
(2)不要在清醒状态下,一定要在麻醉或深度镇静下进行操作。
(3)有条件时使用X射线引导以确保导管放置准确,初步放置导管时皮下隧道植入较好,注意皮肤保护,预防感染。
(4)满意的镇痛取决于阿片药物和局麻药的联合应用,偶尔加一些其他药物如可乐定。
(5)对脐以下疼痛,腰部蛛网膜下腔置管较好;对高位皮区的疼痛,胸部硬膜外置管较好,导管头端位于疼痛区域神经分布节段的中心。蛛网膜下腔途径进行传人神经阻滞时,在安全范围内增加局麻药剂量具有最大的灵活性。
(6)椎管内肿瘤影响置管和药物的扩散,放射摄影可以帮助我们确定药物的扩散方向。
(7)根据以往镇痛药的使用情况和患者对副作用的耐受性,选择并联合用药
6.神经破坏性镇痛
(1)进行腹腔神经丛阻滞能够很好地缓解儿童上腹部内脏肿瘤引起的疼痛。
(2)当儿童对阿片药物不敏感时,脊髓前柱切断术应用很成功。
(3)脊柱减压术有时能产生很好的疼痛缓解。
(4)椎管肿瘤的治疗要采取综合方法,包括高剂量类固醇、化疗、放疗。
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